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L’imperfetta compilazione della cartella clinica per la presenza di vuoti temporali di ore nelle annotazioni non può danneggiare il paziente

L’imperfetta compilazione della cartella clinica per la presenza di vuoti temporali di ore nelle annotazioni non può tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente che chiede il risarcimento del danno per errori dei sanitari, anziché per la parte il cui difetto di annotazione è imputabile. L’omessa regolare tenuta della cartella clinica, infatti, non può far presumere che non siano stati commessi errori da parte dei sanitari. Lo ha affermato la Cassazione accogliendo il ricorso presentato dai genitori di una bimba che aveva riportato una tetraparesi e gravi insufficienze mentali a causa di un’asfissia perinatale. (Fonte: Il Sole 24 Ore, Guida al Diritto, 2016, 17, pg. 22, annotata da A.A. Moramarco)

Corte di Cassazione, Sezione 3 civile, Sentenza 31 marzo 2016, n. 6209



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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. VIVALDI Roberta - Presidente

Dott. SESTINI Danilo - rel. Consigliere

Dott. RUBINO Lina - Consigliere

Dott. CIRILLO Francesco Maria - Consigliere

Dott. TATANGELO Augusto - Consigliere

ha pronunciato la seguente:
 

SENTENZA

sul ricorso 17410-2013 proposto da:

(OMISSIS), (OMISSIS) in nome e per conto della figlia minore (OMISSIS), (OMISSIS) (OMISSIS), in proprio ed in nome e per conto della figlia minore (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentati e difesi dall'avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale del Dott. Notaio (OMISSIS), in (OMISSIS);

- ricorrenti -

contro

(OMISSIS) SPA (gia' (OMISSIS) SPA), in persona del suo legale rappresentante pro tempore n.q. avv. (OMISSIS) elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente all'avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale in calce al controricorso;

AZIENDA SANITARIA ASL TO (OMISSIS) (gia' ASL (OMISSIS) DI CIRIE'), in persona del Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente all'avvocato (OMISSIS) giusta procura speciale in calce al controricorso;

- controricorrenti -

e contro

(OMISSIS), EREDI COLLETTIVAMENTE ED IMPERSONALMENTE DI (OMISSIS);

- intimati -

avverso la sentenza n. 1655/2012 della CORTE D'APPELLO di TORINO, depositata il 18/10/2012, R.G.N. 1658/2009;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 11/01/2016 dal Consigliere Dott. DANILO SESTINI;

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. SGROI Carmelo, che ha concluso per l'accoglimento del 2 e 4 motivo p.q.r. assorbiti i restanti.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

(OMISSIS) e (OMISSIS) agirono, in proprio e in qualita' di genitori esercenti la potesta' sui minori (OMISSIS) ed (OMISSIS), per il risarcimento dei danni conseguiti alle lesioni subite dalla figlia (OMISSIS) in occasione del parto, avvenuto presso l'Ospedale Civile di (OMISSIS), che erano esitate in tetraparesi e grave insufficienza mentale causate da asfissia perinatale.

A tal fine, convennero in giudizio la A.S.L. n. (OMISSIS) di Cirie' e i medici (OMISSIS) e (OMISSIS), che resistettero alla domanda; al giudizio partecipo' anche l' (OMISSIS) s.p.a., chiamata in causa dalla A.S.L. per l'eventuale manleva.

Il Tribunale di Torino rigetto' la domanda, con sentenza che e' stata confermata dalla Corte di Appello.

Ricorrono per cassazione la (OMISSIS) ed il (OMISSIS), sia in proprio che in nome e per conto della figlia minore (OMISSIS), affidandosi a sei motivi; resistono, con distinti controricorsi, la A.S.L. TO (OMISSIS) (gia' A.S.L. n. (OMISSIS) di Cirie') e la (OMISSIS) s.p.a. (gia' (OMISSIS)), mentre gli altri intimati non svolgono attivita' difensiva.

MOTIVI DELLA DECISIONE

1. Premesso che gli attori avevano prospettato la responsabilita' dei sanitari e della struttura ospedaliera per non aver prestato alla (OMISSIS) un'adeguata assistenza al parto e per non avere assicurato alla bambina un idoneo trattamento post-natale, la Corte di Appello ha ritenuto che non potesse ascriversi a responsabilita' dei sanitari la mancata effettuazione del tracciato cardiotocografico in luogo della mera auscultazione del battito cardiaco fetale (giacche' le condizioni della (OMISSIS) non ne comportavano la necessita' e, comunque, il tracciato di controllo non avrebbe potuto rilevare la presenza dell'asfissia) ed ha parimenti affermato che "la fase post-natale fu gestita con corretta predisposizione di diagnosi e terapie nel momento in cui si evidenzio' il peggioramento della bambina", rilevando altresi' che "il trasferimento al reparto di rianimazione fu disposto con tempistica ragionevole, ne' un suo anticipo avrebbe condotto a risultati terapeutici migliori"; ha concluso, pertanto, che non poteva ravvisarsi "la sussistenza di nesso di causalita' tra attivita' posta in essere dai sanitari e quanto ebbe a verificarsi in danno della neonata".

Quanto alla "posizione della struttura ospedaliera" e al "profilo di mancanza di consenso in ordine alla presenza nella stessa di strutture idonee ad intervenire per ogni emergenza che si fosse verificata dopo il parto", la Corte ha osservato che la (OMISSIS) non aveva provato che, ove fosse stata messa a conoscenza dei limiti strutturali dell'Ospedale di (OMISSIS), non vi si sarebbe recata.

2. Col primo motivo, i ricorrenti deducono la violazione degli articoli 1218 e 2697 c.c. e si dolgono che la Corte abbia applicato ad una causa civile i criteri di accertamento del nesso di causa elaborati da questa Corte per il processo penale (ossia il c.d. criterio Franzese) in luogo del criterio della preponderanza dell'evidenza pacificamente operante in ambito civile.

2.1. Il secondo motivo censura la sentenza - ex articolo 360 c.p.c., comma 1, n. 5) - per "omesso esame di un fatto decisivo per il giudizio", individuato nel fatto che vi erano stati "vuoti temporali" e "carenze nella tenuta della cartella clinica", tutti ampiamente evidenziati anche in sede di appello.

2.2. Col terzo motivo (che prospetta la violazione delle "regole di governo dell'onere della prova", in relazione all'articolo 2697 c.c. e articolo 116 c.p.c.), i ricorrenti rilevano che la c.t.u., in quanto meramente deducente, non costituiva fonte oggettiva di prova ed evidenziano come i convenuti non avessero fornito la prova di aver fatto tutto il possibile per evitare l'evento, dolendosi pertanto che la Corte abbia fatto gravare sulla parte attrice l'onere della prova di fatti clinici che avrebbe dovuto ricadere sulle parti convenute.

2.3. Il quarto motivo (che prospetta la violazione di norme di diritto individuate negli articoli 1218 e 2697 c.c. e nell'articolo 116 c.p.c.) censura ulteriormente la sentenza per essere "basata unicamente sulle risultanze della consulenza tecnica che ha definito corretto il comportamento dei medici, una consulenza deducente carente, illogica e contraddittoria", in difetto di prova che i convenuti avessero fatto tutto il possibile per adempiere correttamente la loro obbligazione. In particolare, i ricorrenti evidenziano che, nonostante le difficolta' presentate alla nascita (con un indice APGAR che era salito da 4 a 7 solo a seguito di stimolazione manuale e di somministrazione di ossigeno), la neonata era stata "di fatto abbandonata a se stessa per sei ore", ossia per l'intervallo (compreso tra le 3,00 e le 9,00 del mattino del 2.12.1996) in relazione al quale non risultavano effettuate annotazioni in cartella clinica, e stessi", circa il fatto che la neonata non fosse stata lasciata priva di assistenza e che nelle sei ore non avesse avuto problemi.

2.4. Col quinto motivo (che deduce la violazione degli articoli 87, 194 e 201 c.p.c.), i ricorrenti si dolgono della mancata rinnovazione della C.T.U., che era stata chiesta con l'atto di appello sul rilievo che i consulenti d'ufficio nominati in primo grado non avevano assicurato il contraddittorio tecnico.

2.5. L'ultimo motivo (che prospetta la violazione degli articoli 1176 e 1218 c.c.) censura la sentenza nella parte in cui ha ritenuto infondato il profilo di appello relativo alla mancanza di informazione circa la carenza di attrezzature capaci di fronteggiare ogni possibile emergenza successiva al parto.

3. Il ricorso e' fondato - per quanto di ragione - in relazione ai motivi secondo, terzo e quarto.

E' noto che -secondo i principi che governano la responsabilita' contrattuale- la struttura e i sanitari che siano convenuti in giudizio per ipotesi di malpractice sono tenuti a fornire la prova liberatoria richiesta dall'articolo 1218 c.c., con la conseguenza che il mancato raggiungimento di tale prova (compreso il mero dubbio sull'esattezza dell'adempimento) non puo' che ricadere a loro carico.

E' noto, altresi', che la difettosa tenuta della cartella clinica da parte dei sanitari non puo' tradursi, sul piano processuale, in un pregiudizio per il paziente (cfr. Cass. n. 1538/2010) e che e' anzi consentito il ricorso alle presunzioni "in ogni caso in cui la prova non possa essere data per un comportamento ascrivibile alla stessa parte contro la quale il fatto da provare avrebbe potuto essere invocato" (Cass. n. 11316/2003; cfr. Cass. n. 10060/2010); tali principi, che costituiscono espressione del criterio della vicinanza alla prova nel piu' ampio quadro della distribuzione degli oneri probatori, assumono speciale pregnanza in quanto sono destinati ad operare non soltanto ai fini della valutazione della condotta del sanitario (ossia dell'accertamento della colpa), ma anche in relazione alla stessa individuazione del nesso eziologico fra la condotta medica e le conseguenze dannose subite dal paziente (cfr., oltre alle citate Cass. n. 11316/2003 e n. 10060/20109, anche Cass. n. 12218/2015).

Va inoltre considerato -in fatto- che non puo' dubitarsi (e non hanno mostrato di dubitarne ne' i consulenti d'ufficio, ne' la Corte di Appello che ha aderito alle loro conclusioni) che, nel caso in esame, le difficolta' presentate dalla neonata al momento del parto comportassero la necessita' di un attento monitoraggio post-natale, al fine di cogliere tempestivamente eventuali peggioramenti delle condizioni e di assicurare un immediato intervento.

Tanto premesso, deve ritenersi che la Corte abbia errato laddove, a fronte di un vuoto di ben sei ore nelle annotazioni della cartella clinica, ha ritenuto di condividere l'ipotesi -formulata dai consulenti d'ufficio- che la neonata non potesse essere stata lasciata senza assistenza e non "avesse avuto problemi, anche perche' al mattino le condizioni cliniche erano stabili".

Tali conclusioni meritano censura sia sotto il profilo del vizio motivazionale (anche nei ristretti termini in cui esso assume rilevanza ai sensi del novellato articolo 360 c.p.c., n. 5) che sotto quello della violazione dei criteri di distribuzione dell'onere della prova, alla luce della pacifica carenza di annotazioni nella cartella clinica.

Non puo' sfuggire, infatti, l'irriducibile antinomia esistente fra la constatazione della carenza delle annotazioni e l'affermazione della plausibilita' dell'ipotesi che -ciononostante- la neonata fosse stata ben monitorata: si tratta, infatti, di una conclusione che e' contraria alle effettive risultanze documentali e che viola il criterio secondo cui l'imperfetta compilazione della cartella clinica non puo' tradursi in uno svantaggio processuale per il paziente (anziche' per la parte cui il difetto di annotazione e' imputabile), traducendosi in un inammissibile vulnus al criterio che onera la parte convenuta della prova liberatoria in merito all'esattezza del proprio adempimento.

Considerato che l'errore ora censurato attiene ad un passaggio centrale del percorso argomentativo della decisione impugnata, deve disporsi la cassazione della sentenza (con assorbimento dei profili non esaminati) e il rinvio alla Corte di Appello, per il nuovo esame della controversia alla luce dei principi sopra richiamati e delle discrasie evidenziate.

4. La Corte di rinvio provvedera' anche sulle spese del presente giudizio.

P.Q.M.

la Corte accoglie il ricorso per quanto di ragione, cassa e rinvia, anche per le spese di lite, alla Corte di Appello di Torino, in diversa composizione.

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