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Il nesso causale tra condotta del medico e danno si presume, quando il sanitario abbia tenuto una condotta astrattamente idonea a causare il danno

In tema di responsabilita' medica, il nesso causale tra condotta del medico e danno si presume, quando il sanitario abbia tenuto una condotta astrattamente idonea a causare il danno, anche in assenza di certezze circa l'effettiva eziogenesi dell'evento dannoso, incombendo sul medico l'onere di provare, se vuole andare esente da responsabilita', che il danno e' dipeso da un fattore eccezionale e imprevedibile (per una applicazione particolare, Cass. 17 febbraio 2011, n. 3847).

Corte di Cassazione, Sezione 3 civile, Sentenza 8 giugno 2012, n. 9290



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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. PETTI Giovanni Battista - Presidente

Dott. AMATUCCI Alfonso - Consigliere

Dott. D'ALESSANDRO Paolo - Consigliere

Dott. FRASCA Raffaele - Consigliere

Dott. CARLUCCIO Giuseppa - rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso 2478/2010 proposto da:

(OMISSIS) (OMISSIS), elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), che lo rappresenta e difende con procura speciale del Dott. (OMISSIS) Notaio in (OMISSIS), del 15/02/2012, rep. n. (OMISSIS);

- ricorrente -

contro

(OMISSIS) SPA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

(OMISSIS) SPA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall'avvocato (OMISSIS);

(OMISSIS) (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentata e difesa dall'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

(OMISSIS) (OMISSIS), (OMISSIS) (OMISSIS), elettivamente domiciliati in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), che li rappresenta e difende unitamente all'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

- controricorrenti -

e contro

(OMISSIS) SPA, AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA DI (OMISSIS) (OMISSIS), (OMISSIS) SPA, (OMISSIS) SPA;

- intimati -

Nonche' da:

AZIENDA OSPEDALIERA SANTA MARIA DI (OMISSIS) (OMISSIS), in persona del suo Direttore Generale e legale rappresentante pro tempore Dott. (OMISSIS), elettivamente domiciliata in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), che la rappresenta e difende unitamente all'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

- ricorrente incidentale -

contro

(OMISSIS) SPA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

(OMISSIS) SPA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t. elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

(OMISSIS) SPA (OMISSIS), in persona del legale rappresentante p.t., elettivamente domiciliato in (OMISSIS), presso lo studio dell'avvocato (OMISSIS), rappresentato e difeso dall'avvocato (OMISSIS) giusta delega in atti;

- controricorrenti all'incidentale -

e contro

(OMISSIS) (OMISSIS), (OMISSIS) SPA, (OMISSIS) (OMISSIS), (OMISSIS) SPA, (OMISSIS) SPA, (OMISSIS) (OMISSIS);

- intimati -

avverso la sentenza n. 491/2009 della CORTE D'APPELLO di PERUGIA, depositata il 09/12/2009; R.G.N. 123/2005;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 30/03/2012 dal Consigliere Dott. GIUSEPPA CARLUCCIO;

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito l'Avvocato (OMISSIS);

udito il P.M., in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. FRESA Mario, che ha concluso per l'accoglimento del ricorso principale e il rigetto del ricorso incidentale.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1. (OMISSIS) conveniva in giudizio i medici (OMISSIS) e (OMISSIS), oltre l'Azienda Ospedaliera Santa Maria, di (OMISSIS), per sentirli condannare in solido al risarcimento dei danni (circa un milione di euro), causalmente ricondotti alla fase della Dedicazione di una ferita cranica; ferita dovuta a un pregresso intervento chirurgico di cranioctomia nell'ambito di patologie in atto; danni consistenti nella paralisi dell'emisoma sinistro, quale aggravamento dello stato di malattia preesistente.

In particolare, individuava la condotta lesiva nell'aver i suddetti medici fatto penetrare aria negli spazi subaracnoidei, iniettando acqua ossigenata attraverso l'ago di una siringa, cosi' determinando un pneumaencefalo e la lesione emorragica cerebrale.

I medici, per esserne garantiti, chiamavano in causa la (OMISSIS), che si costituiva.

Chiamate in giudizio dall'Azienda Ospedaliera, per essere garantita, le coassicuratrici (OMISSIS), (OMISSIS) e (OMISSIS), si costituivano le ultime due.

Il giudice di primo grado rigettava la domanda. Rilevava che il consulente aveva escluso l'uso della siringa con ago per iniettare il liquido e che la diversa ipotesi del consulente, di sviluppo del pneumaencefalo per effetto dell'utilizzo di piu' sostanze disinfettanti (acqua ossigenata, amuchina e mercurocromo) senza l'utilizzo dell'ago, non poteva fondare l'accoglimento della domanda, non corrispondendo ai fatti allegati dall'attore e al thema decidendum, pena un'inammissibile modifica della causa petendi.

Rigettava, inoltre, le domande della Azienda ospedaliera nei confronti delle coassicuratrici e compensava integralmente tutte le spese.

2. Nel contraddittorio di tutte le parti, la Corte di appello di Perugia, rigettava l'appello principale del (OMISSIS) e dichiarava inammissibile, per tardivita', l'appello incidentale dell'Azienda ospedaliera (sentenza del 9 dicembre 2009).

3. Avverso la suddetta sentenza, (OMISSIS) propone ricorso per cassazione con due motivi.

Resistono con controricorso: l'Azienda ospedaliera, che propone ricorso incidentale con due motivi; i medici (OMISSIS) e (OMISSIS); l' (OMISSIS) Spa, le (OMISSIS) Spa, quest'ultima succeduta a (OMISSIS), che pure, presenta controricorso, chiedendo la propria estromissione dai processo.

Presentano memorie (OMISSIS), l'Azienda ospedaliera, l' (OMISSIS) Spa, (OMISSIS).

L' (OMISSIS) e la (OMISSIS), ritualmente intimate, non svolgono difese.

MOTIVI DELLA DECISIONE

La decisione ha per oggetto i ricorsi riuniti proposti avverso la stessa sentenza.

1. La Corte di merito ha confermato il rigetto della domanda di risarcimento del danno; ma ha diversamente motivato rispetto alla sentenza di primo grado.

1.1. Ha ritenuto che, al fine di considerare rispettata la identita' di causa petendi, il fatto dedotto non cambia se il liquido che ha determinato l'infiltrazione di aria sia stato introdotto (come allegato dalla patte) o meno (come ritenuto dal consulente) mediante l'utilizzo dell'ago, atteso che l'operazione materiale e' la stessa, emergendo solo modalita' parzialmente difformi da quelle presunte dal paziente, che non poteva avere la percezione completa dell'accaduto. Conseguentemente, non ha ritenuto violato i principio della domanda.

1.2. Tuttavia, secondo la Corte di merito, la condotta ipotizzata dal consulente non era idonea a fondare la responsabilita' dei sanitari perche' costituiva una supposizione del consulente stesso non giustificata dalle circostanze.

In primo luogo, secondo la Corte, l'utilizzo congiunto, contrario all'ordinario, di tre sostanze disinfettanti e' solo un'ipotesi derivante dalla loro menzione congiunta nella cartella medica, senza altro riscontro documentale circa l'effettivo utilizzo. Potendosi, invece, ipotizzare il distinto uso normale per distinti medicamenti.

In secondo luogo, lo stesso consulente ha riconosciuto il verificarsi durante la medicazione di una crisi jacksoniana, seguita da emiplegia (sostenuta dai medici) e la possibilita' di un'origine spontanea dell'emorragia, in paziente trattato con anticoagulanti per le patologie in atto, oltre che la presenza di aria nella scatola cranica puo' derivare da erosione dell'osso interno o dalla presenza di germi produttori di gas anche in assenza di fatti emorragici.

In definitiva, in presenza di una emorragia, spiegabile con lo stato medico dei paziente e mai messa in relazione con la condotta dei medici, accompagnata da raccolta di aria, stante la possibilita' che l'aria sia attribuibile ad altre cause e considerato che e' un'ipotesi sommamente improbabile l'uso congiunto delle tre sostanze come causa diretta dell'aria, mentre, solo un caso clinico del 2000, per l'utilizzo di sola acqua ossigenata, risulta nella letteratura medica, secondo la Corte di merito, va escluso il nesso causale tra la medicazione e i danni lamentati, tanto piu' che le precedenti medicazioni non avevano creato nessun inconveniente.

1.3. Quanto ai profili di autonoma responsabilita' dell'azienda rispetto alla scelta di non intervenire subito per il drenaggio, premesso che la stessa non e' stata neanche riferita ai medici convenuti e che non e' sviluppata nei motivi di appello, la Corte di merito ritiene tale scelta esente da censure. Cio' in ragione delle condizioni di grave compromissione in cui versava il paziente e dei risultati della tac del giorno successivo, da cui risulta un regresso dello pneumoencefalo, con conseguente rispetto del protocollo medico in casi simili.

2. Dapprima si esamina il ricorso incidentale proposto dall'Azienda ospedaliera.

2.1. Logicamente preliminare e' il secondo motivo. Con questo si censura quella parte della motivazione della sentenza impugnata che ritiene compatibile con la domanda di risarcimento originaria la condotta dei medici senza l'utilizzo dell'ago. Secondo la ricorrente, invece, il mancato utilizzo dell'ago comporterebbe, come ritenuto dal giudice di primo grado, mutamento della causa petendi.

Il motivo va rigettato.

Correttamente la Corte di merito ha negato che la non utilizzazione dell'ago nella medicazione integrasse una modifica dei fatti allegati dall'attore, che tale utilizzo aveva dedotto, con inammissibile modifica della causa petendi e del thema decidendum.

Nella specie, il fatto costitutivo idoneo a radicare il nesso eziologico tra la condotta e l'evento lesivo e' la mediazione della ferita cranica, che delimita il tema d'indagine. Le specificazioni di tale condotta contenute nell'atto introduttivo del giudizio, legate alla percezione del paziente in quel momento e, quindi, alla percezione di persona in stato fisico-pscicologico di particolare prostrazione e, normalmente, priva di conoscenze scientifiche, non possono essere assunte come delimitative dell'indagine. Ferma la riconduzione dell'evento dannoso alla medicazione, le modalita' e le sostanze medicinali usate costituiscono specificazioni della domanda, non integranti un fatto costitutivo nuovo perche' legate a modalita' e conoscenze tecniche non esigibili dal danneggiato.

2.2. Con il primo motivo del ricorso incidentale, si lamenta la mancata pronuncia della Corte di merito in ordine alla eccezione, pretesamente sollevata dall'Azienda gia' in primo grado, di mancata specificazione quantitativa delle voci del danno di cui si chiedeva il risarcimento.

Il motivo e' inammissibile in presenza di una pronuncia che si e' fermata al rigetto dell'an della pretesa azionata.

2.3. In conclusione, il ricorso incidentale va rigettato.

3. Con il primo motivo del ricorso principale si deduce violazione di legge, evocando piu' articoli (articoli 1176, 1218, 1228, 2236, 2697 cod. civ.; articoli 113, 115 cod. proc. civ.).

Il ricorrente richiama la giurisprudenza della Corte di legittimita' in tema di responsabilita' medica, quanto all'onere della prova, semplificato, a carico del danneggiato, quanto alle applicazioni in casi di interventi di routine, assumendo di aver assolto all'onere probatorio attraverso la cartella clinica e le risultante della consulenza d'ufficio. Quindi, ritiene che la condotta ipotizzata dal consulente (l'irrogazione contemporanea dei tre medicamenti indicati nella cartella clinica), valutata erroneamente come mera supposizione dalla Corte di merito, sia idonea a fondare la responsabilita' per via della presunzione semplice di cui si giova il danneggiato, essendo sufficiente per il nesso di causalita' un rapporto di probabilita' scientifica e non un rapporto di conseguenzialita' necessaria.

3.1. Il motivo va accolto.

La sentenza di merito esclude il nesso causale tra la mediazione e l'evento dannoso lamentato, ritenendo: sommamente improbabile l'uso congiunto delle tre sostanze, cui il consulente riconduce lo sviluppo di gas, essendo il contemporaneo utilizzo delle stesse irragionevolmente ipotizzato dal consulente sulla sola base della cartella clinica; possibile, sulla base della stessa consulenza, che l'emorragia sia spiegabile con le patologie di cui era affetto il paziente (crisi jacksoniana, seguita da emiplegia e origine spontanea dell'emorragia), e che la raccolta di aria nel cervello sia attribuibile ad altre cause (erosione dell'osso interno o presenza di germi produttori di gas).

Cosi' argomentando, la Corte di merito ha violato principi costanti affermati nella giurisprudenza di legittimita' in tema diresponsabilita' medica.

3.2. In primo luogo rileva il carattere di routine dell'interventomedico in argomento, consistente nella medicazione di ferita al cranio. La Corte ha costantemente affermato che "In caso di prestazione professionale medico-chirurgica di routine, spetta al professionista superare la presunzione che le complicanze siano state determinate da omessa o insufficiente diligenza professionaleo da imperizia, dimostrando che siano state, invece, prodotte da un evento imprevisto ed imprevedibile secondo la diligenza qualificata in base alle conoscenze tecnico-scientifiche del momento" (da ultimo Cass. 29 luglio 2010, n. 17694).

Nella specie, l'utilizzo contemporaneo dei tre medicamenti - dal consulente ritenuti idonei a causare l'evento lesivo - risultava dalla cartella clinica, compilata dai medici. Cartelle di cui ilmedico ha l'obbligo di controllare la completezza e l'esattezza, ai sensi dell'articolo 1176 cod. civ., comma 2 (Cass. 18 settembre 2009, n. 20101). Ne consegue che, quanto attestato nella cartella clinica, deve ritenersi effettivamente accaduto, a meno che i medici non provino il diverso significato da attribuire al contemporaneo richiamo nella cartella delle tre sostanze (come usate, separatamente, in medicazioni distinte effettuate nei giorni precedenti, secondo ordinari protocolli sempre seguiti nella prassi). In mancanza di tale prova, ritenere, come il giudice di merito, che la condotta ipotizzata dal consulente sulla base della cartella clinica sia mera supposizione, comporta la violazione dei principi suddetti in tema di ripartizione dell'onere probatorio in caso di interventi di routine.

3.3. In secondo luogo rileva il principio affermato costantemente dalla Corte secondo cui, in tema di responsabilita' medica, il nesso causale tra condotta del medico e danno si presume, quando il sanitario abbia tenuto una condotta astrattamente idonea a causare il danno, anche in assenza di certezze circa l'effettiva eziogenesi dell'evento dannoso, incombendo sul medico l'onere di provare, se vuole andare esente da responsabilita', che il danno e' dipeso da un fattore eccezionale e imprevedibile (per una applicazione particolare, Cass. 17 febbraio 2011, n. 3847). Con la conseguenza che, nella specie, per escludere il nesso causale rispetto alla condotta dei medici, ritenuta idonea a causare il danno, non puo' avere rilievo la mera ipotesi di altri fattori causali autonomi (quali quelli ipotizzati da consulente), per di piu' in soggetto portatore di patologie in atto, cui quelle ipotesi si ricollegano.

4. Con il secondo motivo del ricorso principale si deduce la violazione di tutti i vizi motivazionali, nonche' il mancato ricorso alla richiesta di chiarimenti al consulente o alla rinnovazione della consulenza (articoli 196, 197 cod. proc. civ.).

Il motivo e' inammissibile, sotto i diversi profili prospettati.

Difetta del requisito della autosufficienza per la parte in cui denuncia omessa motivazione rispetto alla cartella clinica, che presenterebbe delle irregolarita'. Le parti relative non sono riprodotte nel ricorso, ne' e' indicato dove tale cartella sarebbe rinvenibile negli atti di causa.

Pure inammissibile, per genericita', e' la parte esplicativa del motivo in cui si richiama l'unico precedente scientifico relativo ad utilizzo di sola acqua ossigenata.

Inammissibile e' l'autonomo profilo attinente alla mancata rinnovazione della consulenza e alla mancata chiamata del consulente per chiarimenti, non risultando documentato in ricorso che tale richiesta sia stata avanzata nella fase di merito.

Inammissibile, ancora, e' il profilo di censura, come omessa e irragionevole motivazione, rispetto ai mancati interventi riparatori dopo la condotta assunta come lesiva. Di cio' il ricorrente non puo' dolersi perche', come dice espressamente la Corte di merito, questo profilo non era stato oggetto di motivi di appello; ne' il ricorrente dimostra il contrario mediante riproduzione degli atti di causa, con conseguente difetto di autosufficienza.

Infine, resta assorbita, dall'accoglimento del primo motivo di ricorso, la censura di contraddittorieta' della motivazione in riferimento alla valutazione come mera ipotesi dell'utilizzo congiunto di tutti i medicamenti.

5. Il controricorso proposto da (OMISSIS) Spa va dichiarato inammissibile.

Come dedotto nello stesso controricorso, oltre che nel controricorso (identico) proposto da (OMISSIS) Spa, quest'ultima e' l'unica legittimata a resistere nella presente controversia, per effetto del trasferimento parziale del portafoglio assicurativo da (OMISSIS) a (OMISSIS) Spa, nel quale rientra il rapporto controverso.

6. In conclusione, la sentenza va cassata, in relazione al motivo accolto e la Corte di appello di Perugia, in diversa composizione, in sede di rinvio, decidera' la controversia applicando il principio di diritto enunciato (parr. 3.2., 3.3.), liquidando anche le spese del presente processo.

P.Q.M.

LA CORTE DI CASSAZIONE

pronunciando sui ricorsi riuniti, accoglie il primo motivo del ricorso principale e dichiara inammissibile il secondo; cassa la sentenza impugnata e rinvia, anche per le spese processuali del giudizio di cassazione, alla Corte di appello di Perugia, in diversa composizione; rigetta il ricorso incidentale; dichiara inammissibile il controricorso proposto da (OMISSIS) Spa.
 

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