Responsabilità medica: Guide e Consulenze Legali

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In caso di un'infezione contratta dal paziente a seguito di un'operazione chirurgica la responsabilità della struttura ospedaliera non sussiste se l'insorgenza della malattia "è riconducibile a un evento imprevisto, non evitabile né imputabile alla condotta dei medici

In caso di prestazione professionale medica in struttura ospedaliera, resta a carico del debitore (medico o struttura sanitaria) l'onere di dimostrare che la prestazione e' stata eseguita in modo diligente, e che il mancato o inesatto adempimento e' dovuto a causa a se' non imputabile, in quanto determinato da un evento non prevedibile ne' prevenibile con la diligenza nel caso dovuta, in particolare con la diligenza qualificata dalle conoscenze tecnico-scientifiche del momento (cfr., tra le piu' recenti, Cass. 8 ottobre 2008, n. 24791, 15 ottobre 2009, n. 975, 29 settembre 2009, n. 20806).

Corte di Cassazione Sezione 3 Civile, Sentenza del 7 giugno 2011, n. 12274



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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE TERZA CIVILE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. FILADORO Camillo - Presidente

Dott. SPAGNA MUSSO Bruno - Consigliere

Dott. LEVI Giulio - Consigliere

Dott. D'AMICO Paolo - Consigliere

Dott. BARRECA Giuseppina Luciana - rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:
  SENTENZA

sul ricorso 3871-2009 proposto da:

FO. BA. (OMESSO), elettivamente domiciliata in ROMA, VIA ELEONORA DUSE 35, presso lo studio dell'avvocato PAPPALARDO FRANCESCO, che la rappresenta e difende unitamente all'avvocato ANTONIO CASTIGLIONE giusta delega a margine del ricorso;
- ricorrente -

contro

GESTIONE LIQUIDATORIA CESSATA AZIENDA USSL UNITA' SOCIO SANITARIA LOCALE AMBITO TERRITORIALE (OMESSO), (OMESSO) in persona del Commissario Liquidatore nonche' Direttore Generale della ASL Citta' di Milano, Dott.ssa CA. MA. CR. , elettivamente domiciliata in ROMA, VIA PIETRO MASCAGNI 7, presso lo studio dell'avvocato FERRI FERDINANDO, che la rappresenta e difende unitamente all'avvocato FRANCESCO M. GENOVESI giusta delega a margine del controricorso;

GE. AS. S.P.A. in persona dei legali rappresentanti Avv. F.M. e Avv. MA.MA. (OMESSO), IN. AS. S.P.A. quale incorporante di As. -. LE. AS. D'. S.P.A. (OMESSO) in persona del procuratore speciale Avv. F.M. , elettivamente domiciliate in ROMA, VIA GIUSEPPE FERRARI 35, presso lo studio dell'avvocato VINCENTI MARCO, che le rappresenta e difende unitamente all'avvocato GALANTINI CARLO FRANCESCO giusta delega a margine del controricorso;

- controricorrenti -

avverso la sentenza n. 2850/2008 della CORTE D'APPELLO di MILANO, 2 SEZIONE CIVILE, emessa l'8/10/2008, depositata il 24/10/2008, R.G.N. 3110/2005;

udita la relazione della causa svolta nella pubblica udienza del 22/02/2011 dal Consigliere Dott. BARRECA Giuseppina Luciana;

udito l'Avvocato ANTONIO CASTIGLIONE;

udito l'Avvocato FRANCESCO M. GENOVESI;

udito l'Avvocato ANGELA CARMELA DONATACCO per delega dell'Avvocato MARCO VINCENTI;

udito il P.M. in persona del Sostituto Procuratore Generale Dott. RUSSO Libertino Alberto che ha concluso per il rigetto del ricorso.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

1.- La signora Fo. Ba. chiese al Tribunale di Milano il risarcimento dei danni che assumeva di avere sofferto in conseguenza della responsabilita' dei sanitari che l'avevano avuta in cura presso l'Ospedale (OMESSO), dove era stata ricoverata in stato di gravidanza a termine.

Si costituirono le convenute Azienda Ospedaliera Istituti Clinici di Perfezionamento e la compagnia di as. As. ed, a seguito di chiamata in causa da parte della prima, la Gestione Liquidatoria della cessata USSL (OMESSO), cui faceva capo l'Ospedale (OMESSO). Quest'ultima cito' in un separato giudizio le proprie compagnie di as. As. e Ge. e questo procedimento venne riunito a quello preventivamente instaurato dalla signora Fo. .

2.- Il Tribunale di Milano, pronunciata l'estinzione del giudizio fra l'attrice e l'Azienda Ospedaliera, dichiaro' inammissibile la domanda proposta dall'attrice direttamente nei confronti di As. , rigetto' tutte le altre sue domande e la condanno' al pagamento delle spese in favore di As. ; compenso' inoltre, nei confronti delle altre parti, le spese sostenute fino alla precisazione delle conclusioni, condannando la stessa attrice al pagamento di quelle successive, nonche' al pagamento delle spese di CTU.

3.- Avverso la sentenza del Tribunale di Milano propose appello la signora Fo. ; la Gestione Liquidatoria e le compagnie di assicurazione As. e Ge. si costituirono, resistendo al gravame.

La Corte d'Appello di Milano ha rigettato l'appello ed ha condannato l'appellante al pagamento delle spese del secondo grado di giudizio in favore delle appellate costituite.

4.- Avverso la sentenza della Corte d'Appello di Milano propone ricorso per cassazione Fo. Ba. , a mezzo di un articolato motivo, illustrato da memoria. Si difendono la Gestione Liquidatoria, nonche' As. Ge. S.p.A. ed IN. As. S.p.A. (quale incorporante di As. -. Le. As. d'. S.p.A.) con due distinti controricorsi, il secondo illustrato da memoria.

MOTIVI DELLA DECISIONE

1.- Con l'unico motivo di ricorso si denuncia il vizio di violazione e falsa applicazione di una norma di diritto ex articolo 360 c.p.c., n. 3, in relazione all'articolo 1218 cod. civ..

Sostiene la ricorrente che, dovendosi applicare tale ultima norma in ragione della fonte contrattuale del rapporto giuridico intercorso tra l'attrice e l'Ospedale (OMESSO) e ricadendo su quest'ultimo l'onere di dimostrare che aveva correttamente eseguito la propria prestazione e che l'infezione contratta dalla signora Fo. fosse conseguenza di una causa non imputabile alla struttura ospedaliera, il convenuto appellato non avrebbe assolto a tale onere e la Corte d'Appello, errando in iudicando, avrebbe giustificato "tale mancanza in ragione della tecnica disposta d'ufficio dal Tribunale di Milano". Aggiunge la ricorrente che questa consulenza avrebbe chiaramente indicato che l'infezione cosi' come contratta dalla signora Fo. era da intendersi quale infezione di "natura esogena" ed avrebbe altresi' indicato "chiaramente che l'infezione contratta da parte della ricorrente era la conseguenza diretta dell'operazione di apertura della cavita' uterina a seguito di contaminazione metachirurgica": secondo la ricorrente, l'ente convenuto in giudizio non avrebbe mai dimostrato che tale infezione fosse da annoverarsi tra le ipotesi di caso fortuito ovvero che il suo verificarsi fosse da ricondursi ad un fatto/evento non attribuibile alle prestazioni che l'ente in questione avrebbe dovuto erogare; al contrario, l'attrice avrebbe puntualmente assolto il proprio onere probatorio fornendo la prova del contratto, dell'insorgenza della nuova patologia, nonche' del nesso di causalita' tra l'azione o l'omissione del debitore e l'evento dannoso. In particolare, la ricorrente si duole del mancato espletamento delle prove richieste, con riferimento alla corretta sterilizzazione della sala operatoria e degli strumenti chirurgici ed alla corretta e veritiera compilazione della cartella clinica, che, secondo la ricorrente, avrebbero consentito di valutare se l'ospedale aveva correttamente e puntualmente adempiuto a tutte le obbligazioni assunte nei confronti della signora Fo. dal momento del ricovero.

1.2.- La sentenza impugnata esamina, uno per uno, tutti i motivi di appello, dandone adeguata confutazione sulla base delle risultanze sia della relazione peritale che del suo supplemento, disposti nel corso del giudizio di primo grado. In particolare, valuta i motivi di appello concernenti:

- la scelta della tecnica adottata dal personale medico per l'esecuzione del taglio cesareo (tecnica Stark), censurata sia sotto il profilo della sua natura sperimentale e dell'idoneita' in se' a causare infezioni sia sotto il profilo dell'esperienza professionale maturata dai sanitari che l'avevano applicata;

- la responsabilita' dei medici o, comunque, della struttura ospedaliera, non solo nella scelta di detta tecnica, ma anche nello svolgimento dell'intervento chirurgico e nella somministrazione delle cure successive;

la cattiva lettura dei dati riportati dal CTU nella relazione supplementare in merito alle percentuali di verificazione di analogo evento in casi simili;

la causa dell'intervento chirurgico successivo di revisione della cavita' uterina.

1.3.- Il ricorso non e' direttamente riferito o riferibile alle questioni oggetto della prima e dell'ultima censura, in se' considerate e come sopra riportate, ovvero alle questioni connesse alla diagnosi di insorgenza dell'infezione ed alle cure successive. Infatti, per come risulta dall'intera parte illustrativa ed anche dalla sintesi sopra riportata, il motivo si appunta, in diritto, sulla mancata dimostrazione da parte della struttura ospedaliera di un evento imprevisto ed imprevedibile idoneo ad escludere la sua responsabilita' per inadempimento; ed, in fatto, sulla censura per cui la causa della peritonite sarebbe da ricercarsi nella contaminazione della cavita' uterina, della quale, proprio sulla base delle risultanze della CTU ed in mancanza di prova contraria da parte della convenuta appellata, dovrebbe rispondere quest'ultima, essendo rimasta ignota la causa di detta contaminazione, avendo il CTU indicato come di "natura esogena" l'infezione e quindi ascrivibile anche alla mancata asepsi della sala chirurgica o degli strumenti chirurgici ovvero alla contaminazione da parte di germi esogeni della cavita' uterina aperta durante l'intervento di taglio cesareo.

1.4.- Il motivo e' in parte infondato ed in parte inammissibile.

La Corte d'Appello ha qualificato correttamente il rapporto come contrattuale ed, in diritto, ha tratto tutte le dovute conseguenze applicative dell'articolo 1218 cod. civ., anche con riguardo al particolare aspetto della controversia che e' specifico oggetto di censura.

Nel valutare le risultanze della consulenza tecnica d'ufficio la Corte di merito ha preso in esame anche quanto detto dal consulente a proposito dell'evenienza infettiva e ha ricondotto l'infezione ad un evento imprevisto e comunque non evitabile ne' imputabile alla condotta dei sanitari. Infatti, per un verso, ha escluso che fosse ascrivibile a colpa dei sanitari la causa mediata dell'infezione, vale a dire la scelta dell'intervento chirurgico d'urgenza, ritenuto indifferibile, e della tecnica operatoria, ritenuta giustificata e non sperimentale; per altro verso, ha ascritto la contaminazione della cavita' addominale da parte di germi, della quale indubbiamente l'intervento chirurgico era stato occasione (o causa mediata), ad una complicanza che puo' si' verificarsi per interventi quale quello subito dall'attrice, ma in una percentuale talmente bassa che e' da escludere che il relativo accadimento potesse essere previsto ed evitato dai sanitari adottando la diligenza richiesta nel caso concreto.

Ed invero, pur non avendo la Corte d'Appello specificamente motivato in merito alla configurazione giuridica di detta causa di esonero da responsabilita', si e' esplicitamente avvalsa dell'elaborato peritale supplementare - finalizzato proprio a conoscere la percentuale di verificazione della complicanza infettiva in casi di cesarei trattati con la tecnica di Stark - al fine di confermare la sentenza di primo grado che aveva utilizzato i parametri indicati dal consulente (nella misura compresa tra lo 0,3% e lo 0,7% delle concrete possibilita' del verificarsi, in casi analoghi, di complicanze operatorie non imputabili ad omessa o insufficiente diligenza professionale ovvero ad imperizia dell'operatore) per affermare l'inevitabilita', nel caso concreto, di detta complicanza.

Decidendo in tale ultimo senso la Corte d'Appello ha fatto corretta applicazione dei principi piu' volte espressi in materia da questa Corte e che qui si ribadiscono, per i quali, in caso di prestazione professionale medica in struttura ospedaliera, resta a carico del debitore (medico o struttura sanitaria) l'onere di dimostrare che la prestazione e' stata eseguita in modo diligente, e che il mancato o inesatto adempimento e' dovuto a causa a se' non imputabile, in quanto determinato da un evento non prevedibile ne' prevenibile con la diligenza nel caso dovuta, in particolare con la diligenza qualificata dalle conoscenze tecnico-scientifiche del momento (cfr., tra le piu' recenti, Cass. 8 ottobre 2008, n. 24791, 15 ottobre 2009, n. 975, 29 settembre 2009, n. 20806).

1.5.- Ne' puo' evidentemente rilevare, sempre in punto di diritto, che la configurabilita' di un evento non evitabile sia stata ricavata dalla consulenza tecnica d'ufficio piuttosto che da elementi di prova desunti da mezzi istruttori richiesti ed espletati ad istanza della convenuta appellata.

Il giudice puo' trarre dalla consulenza tecnica d'ufficio gli elementi di giudizio che egli ritenga di dover porre a fondamento della propria decisione, anche quando siano gli unici acquisiti al processo, ma comunque ritenuti determinanti, essendo altresi' affermazione di questa Corte, che qui va ribadita, quella per la quale la consulenza tecnica puo' costituire fonte oggettiva di prova quando si risolva anche in uno strumento di accertamento di situazione ricavabile solo con il concorso di determinate cognizioni tecniche (cfr., tra le altre, Cass. 13 marzo 2009, n. 6155), la convenuta appellata Gestione Liquidatoria ha svolto deduzioni coerenti con l'onere della prova di cui era gravata, essendo sufficiente l'allegazione che la prestazione e' stata eseguita in modo diligente e con la perizia richiesta e che l'inadempimento o l'inesatto adempimento non sarebbe stato evitabile ne' prevedibile.

2.- Diverso e' invece il profilo, che nell'illustrazione del motivo finisce per essere confuso con gli altri di cui si e' detto sopra, concernente la correttezza delle conclusioni tratte dalla Corte di merito dalle risultanze della CTU, piu' specificamente l'apprezzamento di queste come indicative di una situazione non riconducibile a difetto di diligenza o di perizia dei sanitari. Infatti, l'apprezzamento della sussistenza nel caso concreto di una causa di esonero da responsabilita' contrattuale e' riservato al giudice del merito, in quanto concernente un giudizio di fatto, ed e' censurabile in cassazione soltanto se non adeguatamente motivato. Pertanto, le doglianze svolte dalla ricorrente in merito al mancato espletamento di mezzi istruttori che avrebbero dovuto condurre alla verifica dell'insussistenza di un evento imprevedibile ed inevitabile cosi' come configurato dai giudici di merito, sia quanto alla riconducibilita' della complicanza infettiva a condotte positivamente ascrivibili alla struttura sanitaria, piuttosto che alle percentuali di verificazione inevitabili riconosciute dalla letteratura medica, sia quanto all'inidoneita' di tali dati statistici (che secondo la ricorrente non avrebbero potuto essere utilizzati in termini assoluti ma soltanto comparandoli. con altri che sarebbe stato onere della convenuta appellata fornire con specifico riferimento alla propria struttura ospedaliera) attengono a vizi che, riguardando l'accertamento di fatto e la sua motivazione, avrebbero dovuto essere denunciati ai sensi dell'articolo 360 c.p.c., n. 5.

E' quindi inammissibile, per violazione della norma dell'articolo 366 cod. proc. civ., il motivo di ricorso, proposto ex articolo 360 c.p.c., n. 3, con riferimento ai profili di censura da ultimo richiamati.

3.- Avuto riguardo alla qualita' delle parti ed alle vicende oggetto della decisione (tali da non consentire una valutazione in termini di manifesta infondatezza e pretestuosita' del ricorso) si ritiene di giustizia la compensazione tra le parti delle spese del giudizio di cassazione.

P.Q.M.

La Corte rigetta il ricorso. Compensa tra le parti le spese del giudizio di cassazione.
 

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