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In materia di responsabilità del medico incombe sul paziente l'onere di allegare l'inesatto adempimento del professionista

In materia di obbligazioni professionali e di responsabilità del medico per i danni subiti dal paziente per effetto della prestazione sanitaria eseguita, incombe sul paziente l'onere di allegare l'inesatto adempimento del professionista ma non la colpa o la sua gravità. Incombe, invece, sul medico, l'onere di provare il difetto di colpa o la non qualificabilità della colpa in termini di gravità. Ai fini della distribuzione dell'onere probatorio non rileva il grado di difficoltà della prestazione eseguita in quanto esso ha rilevanza solamente per la valutazione del grado di diligenza necessario nell'eseguire la prestazione e del relativo grado di colpa del sanitario. Perché la responsabilità possa dirsi accertata, occorre che sia accertato il nesso di causalità tra la condotta del medico e l' evento lesivo subito dal paziente, nel senso che deve risultare altamente probabile che la condotta diligente del medico non avrebbe causato l'evento o comunque lo avrebbe causato in misura minore.
(Tribunale Benevento Civile, Sentenza del 18 dicembre 2008, n. 2150)



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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale di Benevento, sezione civile, nella persona del Giudice dr. Ennio RICCI, in funzione di Giudice Unico, ha pronunciato la seguente

SENTENZA

nella causa civile iscritta al n. 3829 R.G.A.C. per l'anno 2005, riservata in decisione all'udienza del 17.9.2008, e vertente

TRA

SA.Ci.,

rappresentato e difeso dall'avv. Ra.SA., come da procura a margine dell'atto di citazione, elettivamente domiciliato presso lo studio del medesimo difensore in Frasso Telesino.

ATTORE

E

AZ. G.RU.,

in persona del legale rappresentante p.t. rappresentata e difesa dall'avv. Ma.CO., come da procura in calce alla copia notificata dell'atto di citazione, elettivamente domiciliata presso lo studio del medesimo difensore in Benevento.

CONVENUTA

OGGETTO: Risarcimento danni per responsabilità professionale.

SVOLGIMENTO DEL PROCESSO

Con atto di citazione notificato il 28.10.05 Ci.Sa. conveniva in giudizio l'AZ.G.Ru. di Benevento esponendo quanto segue: in data 28.3.01 esso attore era stato colto improvvisamente da un violento dolore localizzato al fianco sinistro, e per tale motivo ricoverato d'urgenza all'ospedale Ru. di Benevento; il giorno successivo aveva espulso con la minzione una piccola concrezione calcarea delle dimensioni di un acino di pepe; il 31.3.01, a seguito di esame urografico, si evidenziava la presenza di piccole concrezioni calcaree al rene destro, per cui il paziente in data 3.4.01 era stato sottoposto a trattamento con applicazione di onde d'urto percutanee, nell'intento di frantumare la formazione calcolitica; il giorno dopo l'attore era stato dimesso con diagnosi di calcolosi renale sinistra e pregressa colica renale sinistra;

successivamente, ai controlli eseguiti il 27.1.03 ed il 14.4.04, era stata individuata una riduzione volumetrica del rene destro.

Secondo il Sa. la perdita totale della funzionalità del rene destro era imputabile al comportamento imprudente e negligente tenuto dai sanitari del reparto di urologia dell'ospedale Ru. che avevano eseguito il trattamento con onde d'urto percutanee.

L'attore in particolare sosteneva che si era realizzato un approccio terapeutico scorretto e sproporzionato alla reale entità della patologia, mentre doveva ricorrersi ad un trattamento con alcalinizzanti urinari, e solo in caso di fallimento di tale terapia, ovvero per il sopravvenire di complicanze correlate alla litiasi, era indicato il trattamento specifico della litiasi; deduceva inoltre che l'applicazione di un numero relativamente elevato di colpi aveva determinato una delle complicanze della litotrissia ad onde d'urto somministrate per via extracorporea, ossia il danno parenchimale renale diretto ad opera delle medesime onde, e la successiva insorgenza di atrofia dell'organo leso, con perdita di funzione del rene destro.

Il Sa. chiedeva pertanto che fosse accertata la responsabilità dell'AZ.G.Ru. nella vicenda, e che la convenuta fosse per l'effetto condannata al risarcimento dei danni subiti, quantificati nell'importo di Euro 230.000,00, oltre interessi e rivalutazione, ovvero nella somma maggiore o minore da accertarsi in corso di causa, con vittoria delle spese di lite.

Instauratosi il contraddittorio, l'AZ.G.Ru. contestava la fondatezza di quanto dedotto da controparte; sosteneva, in particolare, che non vi erano evidenze idonee a dimostrare comportamenti negligenti degli operatori che avevano avuto in cura l'attore presso l'ospedale;

affermava che in ogni caso l'entità della pretesa risarcitoria era eccessiva, e che non potevano essere cumulati interessi e rivalutazione monetaria; chiedeva dunque il rigetto dell'avversa domanda con vittoria delle spese di lite.

Disposta ed espletata CTU medico legale, la causa era riservata in decisione sulle conclusioni precisate in epigrafe all'udienza del 17.9.08.

MOTIVI DELLA DECISIONE

È opportuno richiamare preliminarmente i criteri da seguire nell'esame della vicenda oggetto di controversia e nella valutazione del materiale istruttorio acquisito.

È indubbio che il rapporto instaurato tra paziente e medico è di tipo contrattuale. Alla luce del principio enunciato in termini generali dalla Suprema Corte a Sezioni Unite (cfr. Cass. S.U. 30.10.01 n. 13533) il creditore, sia che agisca per la risoluzione contrattuale, che per il risarcimento dei danni ovvero per l'adempimento, deve dare a prova della fonte negoziale o legale del suo diritto, e può limitarsi ad allegare l'inadempimento della controparte, mentre è il debitore convenuto gravato dell'onere della prova del fatto estintivo, costituito dall'avvenuto adempimento.

Analogamente, in caso di inesatto adempimento al creditore istante è sufficiente l'allegazione dell'inesattezza dell'adempimento, gravando ancora sul debitore l'onere di dimostrare l'avvenuto esatto adempimento.

In materia di obbligazione professionale del medico il paziente deve provare l'esistenza del contratto e l'aggravamento della situazione patologica o l'insorgenza di nuove patologie per effetto dell'intervento sanitario, restando a carico del medico la prova che la prestazione professionale sia stata eseguita in modo diligente, e che gli esiti peggiorativi siano determinati da cause estranee.

La distinzione tra prestazione di facile esecuzione e prestazione implicante la soluzione di problemi tecnici di particolare difficoltà non rileva sotto il profilo di una diversa distribuzione dell'onere della prova, ma va apprezzata per la valutazione del grado di diligenza e del corrispondente grado di colpa (cfr. Cass. 10297/04).

In altri termini, il paziente ha sempre l'onere di allegare solo l'inesattezza dell'inadempimento, e non la colpa o la sua gravitò; il difetto di colpa, nel caso ordinario previsto dall'art. 1176 c.c., ovvero anche solo la non qualificabilità della colpa in termini di gravità, nel caso di cui all'art. 2236 c.c., deve essere invece allegata e provata dall'obbligato alla prestazione che si assume inesattamente effettuata, e dunque dal medico (cfr. Cass. 11488/04).

In ogni caso deve sussistere nesso di causalità tra la condotta del sanitario e l'evento lesivo.

Tale nesso è stato ritenuto riscontrabile quando è possibile affermare, sulla base di una generalizzata regola di esperienza o di una legge scientifica, in termini almeno di elevata probabilità, che la condotta diligente (o non gravemente colposa) del medico avrebbe evitato l'evento lesivo, ovvero lo avrebbe circoscritto in forme meno gravi (cfr. Cass. pen. S.U. 10.7.02 n. 30328).

Più di recente la Suprema Corte a Sezioni Unite ha affermato che ai fini della ricostruzione del nesso causale ciò che muta sostanzialmente tra il processo penale e quello civile è la regola probatoria, in quanto nel primo vige la regola della prova "oltre il ragionevole dubbio" mentre nel secondo vige la regola della preponderanza dell'evidenza o "del più probabile che non" (cfr. Cass. S.U. 581/08).

L'ente ospedaliero, gestore di un servizio pubblico sanitario, risponde egualmente a titolo contrattuale dei danni subiti da un privato a causa della non diligente esecuzione della prestazione medica da parte di un proprio dipendente (cfr. Cass. 4400/04).

Anche in questo caso il paziente ha l'onere di allegare l'inesattezza dell'adempimento della suddetta prestazione, restando a carico della struttura sanitaria convenuta l'allegazione e la prova della mancanza di colpa (cfr. Cass. 19145/05).

Nella fattispecie in esame il Sa. ha lamentato non tanto un errore diagnostico dei sanitari, quanto una esecuzione inesatta, perché imperita o negligente, della prestazione professionale avente ad oggetto il trattamento della calcolosi renale eseguito presso l'AZ.G.Ru.

In particolare l'attore ha sostenuto che la scelta di effettuare un trattamento con onde d'urto per dissolvere una piccola formazione litiasica è stato scorretto, e comunque sproporzionato in rapporto alla reale entità della patologia, esponendo il paziente, in una condizione del tutto asintomatica e con una piccolissima formazione in un idrocalice, ad una delle complicanze della litotrissia ad onde d'urto somministrate per via extracorporea, ossia il danno parenchimale diretto ad opera delle medesime onde, e la successiva insorgenza di atrofia dell'organo leso.

La vicenda è stata dettagliatamente ricostruita, sulla base degli elementi documentali disponibili, dal CTU prof. Pa. nell'elaborato depositato il 27.9.07.

In estrema sintesi, il Sa. è stato ricoverato all'ospedale G.Ru. di Benevento il 28.3.01 a seguito di colica renale, e dimesso il 4.4.01; nel corso della degenza, prima del trattamento di litotrissia, è stato espulso con la minzione un calcolo, che, esaminato, è risultato essere costituito al 100% da acido urico; in data 31.3.01 è stata eseguita una urografia che ha mostrato la presenza di immagini di tenue radiopacità sul polo superiore del rene di destra con ectasia dei calici superiori; il 3.4.01 il paziente è stato sottoposto a trattamento litotrissico extracorporeo con onde d'urto; il 4.4.01 il Sa. è stato dimesso dall'ospedale con diagnosi di calcolosi renale sinistra e pregressa colica renale sinistra; un esame radiografico eseguito il 27.1.03 ha mostrato il rene destro ridotto di volume, con riduzione della corticale, mentre normale è risultato il rene sinistro; una nuova ecotomografia del 24.10.03 ha mostrato il rene destro ad ecostruttura disomogenea per avanzata fibrosi e volumetria ridotta, con riduzione del rapporto cortico midollare, non ectasia delle cavità calico pielica; il Sa. è stato ricoverato, ancora, dal 21 al 25.5.04 presso l'Os.S. per micro litiasi renale in paziente monorene acquisito.

Il perito d'ufficio ha spiegato che la litiasi renale è una patologia metabolica a seguito della quale i sali precipitano nella fase della filtrazione renale depositandosi come concrezioni calcaree che costituiscono i calcoli; la terapia di tale patologia si basa sulla prevenzione della precipitazione calcarea, mediante cure idropiniche agevolate da antidoti; in presenza di calcoli si passa a trattamenti invasivi, chirurgico o litotrissico; allorché i calcoli abbiano una composizione da acido urico è possibile anche un trattamento medico teso a discioglierli.

Il trattamento di litotrissia extracorporea si basa sull'emissione controllata di onde d'urto che colpiscono e frantumano il calcolo; le modalità di produzione di dette onde può essere elettroidraulica, elettromagnetica o piezoelettrica.

La litotrissia extracorporea è indicata come terapia di prima scelta per i calcoli posti nella pelvi renale, nei calici, nell'uretere, e ha precise indicazioni in rapporto alla composizione chimica del calcolo, alla struttura corporea del paziente ed in situazioni cliniche particolari.

La litotrissia comporta possibili complicanze, tra cui, assai raramente, ostruzione ureterale;

l'uropatia ostruttiva conseguente ad un ostacolo al deflusso dell’urina in un qualsiasi punto delle vie escretrici determina un aumento della pressione all'interno del sistema collettore renale, che nel tempo provoca una vera e propria atrofia del parenchima renale.

Nel caso di specie il CTU ha evidenziato una lacuna nel dato anamnestico nell'intervallo di tempo dal 2001 al 2003 "che rende insormontabile la soluzione del problema del rapporto causale fra atti chirurgici eseguiti ed evento, vale a dire l'atrofia renale destra" (cfr. pag. 6).

Come detto, la litotrissia, sia pure in casi eccezionali, può determinare complicanze al deflusso dell'urina con fenomeni di dilatazione e ristagno causa di una sepsi delle vie renali con conseguente pielonefrite e danno parenchimale irreversibile, che giunge fino all'esclusione funzionale del rene.

Il perito d'ufficio ha però messo in rilievo che il Sa. già prima del bombardamento ultrasonico presentava ectasie a carico dei calici, a riprova che una situazione di ipertrofia della parete uretrale e verosimilmente della sua morfologia preesisteva, e avrebbe potuto determinare, indipendentemente dal trattamento litotrissico, la patologia lamentata dall'attore.

Per il CTU è conseguentemente impossibile valutare il valore da assegnare all'intervento litotrissico nel determinismo della atrofia renale destra (cfr. pagg. 6 e 7).

In ogni caso, il perito d'ufficio ha valutato la scelta del trattamento litotrissico non erronea, ma consona con la cultura dell'epoca dei fatti, e attuata con tecnica corretta, non implicante un aumento del rischio.

Il CTU ha individuato piuttosto profili di negligenza ed imprudenza nella condotta dei sanitari - oltre che per la mancanza di adeguata informazione al paziente circa la possibilità di un trattamento farmacologico alternativo e le possibili complicanze del trattamento litotrissico - nella mancata prescrizione, dopo l'intervento, di trattamenti adiuvanti, antibiotici e idropinici, e di controlli strumentali nel tempo, o quantomeno nell'immediatezza dell'atto (cfr. pag. 9).

Si tratta di un aspetto preso in considerazione e censurato anche nella CTP prodotta dall'attore, richiamata nell'atto introduttivo della lite ("Dopo detto trattamento non risulta fosse stato poi consigliato alcun controllo clinico - strumentale, come è consuetudine e buona norma invece prescrivere ..." cfr. pag. 20).

Orbene, se già prima dell'intervento subito dal Sa. vi era, come sottolineato dal CTU, una situazione di allarme dimostrata dall'ectasia dei calici, che di per sé sono espressione di un aumento delle resistenze al deflusso per ipertrofia o fibrificazione dell'uretere, la necessità di sottoporre il paziente a controlli successivi, seriati nel tempo, appare ancor più evidente.

Dunque - anche a voler ammettere che, in base agli elementi disponibili, non è dato porre in relazione causale, utilizzando i criteri probabilistici sopra ricordati, l'atrofia del rene destro del Sa. con il trattamento litotrissico in sé considerato - è lecito affermare che l'omessa prescrizione di successivi controlli strumentali da parte dei sanitari dell'AZ.Ru. non è estranea al determinismo della patologia: i controlli in questione avrebbero infatti consentito di monitorare lo stato del rene, e, molto probabilmente, di eliminare tempestivamente le complicanze pielonefriti all'origine del danno parenchimale irreversibile (cfr. pag. 8 CTU).

L'omissione di cui si discute va posta pertanto in relazione causale con l'evento lesivo (cfr. Cass. 867/08).

Venendo alla quantificazione dei danni subiti dall'attore, il nominato CTU, tenuto anche conto delle pregresse condizioni di rischio del paziente, ha stimato che il Sa. ha subito in conseguenza della vicenda per cui è causa un danno biologico permanente nella misura del 25% (cfr. pag. 10).

Le valutazioni del prof. Pa. - ordinario di medicina legale e delle assicurazioni presso la Seconda Università degli Studi di Napoli - sono fondate su argomentazioni logiche e tecnicamente convincenti, non superate da inequivoche acquisizioni di segno contrario: esse possono essere pertanto condivise.

Ai fini della liquidazione in via equitativa e all'attualità dei danni come sopra accertati, possono essere utilizzate, senza necessità di particolari adeguamenti, le ultime tabelle elaborate dal Tribunale di Milano per la liquidazione del danno biologico.

Pertanto, tenuto conto del valore del punto percentuale 25% (Euro 3.313,78), del coefficiente di moltiplicazione, e del demoltiplicatore corrispondente all'età del Sa. all'epoca del ricovero presso l'azienda sanitaria convenuta (41 anni - 0,800), il danno c.d. biologico può essere quantificato nell'importo di Euro 66.276,00.

Per quanto attiene alle ulteriori voci di danno non patrimoniale, può certamente affermarsi che l'evento lesivo ha arrecato all'attore anche un dolore di tipo intimo, e cioè una sofferenza morale nell'accezione recentemente chiarita dalla Suprema Corte a Sezioni Unite (cfr. Cass. 26972/08).

Tale pregiudizio, avuto riguardo al tipo di evento e alle conseguenze che ne sono derivate, può essere equitativamente liquidato nella somma di Euro 33.724,00, pari sostanzialmente alla metà del danno biologico permanente.

Non vi è prova di altri danni da risarcire.

Non sono state documentate spese mediche sostenute dall'attore in dipendenza della vicenda per cui è causa.

Non è altresì provato che a seguito della patologia insorta il Sa. abbia subito anche danni patrimoniali riconducibili all'impossibilità di svolgere attività lavorativa, o correlati alla perdita di specifica capacità di guadagno (cfr. Cass. 28.4.99 n. 4231; Cass. 21.4.99 n. 3961; Cass. 27.7.01 n. 10289; Cass. 6.8.04 n. 15187).

Giova sul punto ricordare che la tradizionale distinzione tra capacità lavorativa generica e capacità lavorativa specifica è stata abbandonata, ricomprendendo la prima nella più ampia nozione di danno biologico, e delineando la seconda come menomazione della capacità di guadagno, attuale e/o futura, del danneggiato (cfr. tra le altre Cass. 6.8.04 n. 15187).

Per la configurabilità della seconda è necessaria la prova dell'esistenza di un danno patrimoniale, già emerso e/o di futura prevedibile emersione, che è onere del danneggiato fornire.

L'eventuale maggiore sforzo ed usura nello svolgimento del lavoro costituisce un profilo attinente alla liquidazione del danno biologico (cfr. Cass. 6.8.04 n. 15187).

Egualmente, non è provato che la patologia di cui si è detto abbiano inciso in modo durevole in senso peggiorativo sulla qualità della vita dell'attore, comportando ad esempio la rinuncia definitiva ad attività in precedenza espletate, l'abbandono di pratiche sportive, la rottura di relazioni affettive ecc, provocando in tal modo un ulteriore danno non patrimoniale, distinto e differente dalle sofferenze psichiche in cui si sostanzia il danno morale, che si è già liquidato in misura adeguata alla fattispecie concreta.

Al Sa. va pertanto riconosciuta a titolo di risarcimento danni la somma complessiva, determinata all'attualità, di Euro 100.000,00, cui vanno aggiunti gli interessi di legge dalla domanda al saldo.

Al pagamento della somma come sopra specificata va condannata, per quanto detto in precedenza, l'AZ.G.Ru. di Benevento.

Le spese di lite seguono la soccombenza e sono liquidate come in dispositivo; di esse va disposta la distrazione per quanto di competenza in favore dell'avv. Ra.Sa., che si è dichiarato antistatario.

P.Q.M.

Il Tribunale, definitivamente pronunziando sulle domande proposte con l'atto introduttivo della lite da SA.Ci. nei confronti della AZ.G.U., ogni altra istanza, deduzione ed eccezione disattesa, così provvede:

1) condanna l'AZ.G.RU., in persona del legale rappresentante p.t. al pagamento in favore di SA.Ci., a titolo di risarcimento danni per responsabilità contrattuale da negligente prestazione medico chirurgica, della somma di Euro 100.000,00, oltre interessi di legge dalla domanda al saldo;

2) condanna l'AZ.G.RU., in persona del legale rappresentante p.t., al pagamento delle spese di lite, liquidate in complessivi Euro 7.246,70, di cui Euro 627,70 per spese, Euro 2.619,00 per diritti ed Euro 4.000,00 per onorari, oltre spese di CTU come già liquidate, IVA, CPA e rimborso forfetario per spese generali come per legge, che distrae per quanto di competenza in favore dell'avv. Ra.Sa., antistatario.

Così deciso in Benevento il 17 dicembre 2008.

Depositata in Cancelleria il 18 dicembre 2008.

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