Responsabilità medica: Guide e Consulenze Legali

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L'anestesista che partceipa all'intervento non è responsabile del del decorso post operatorio se il suo intervento non è espressamente richiesto o se tale intervento non è imposto da particolari condizioni del paziente

L'anestesista che partecipa all'intervento chirurgico non per questo solo fatto può essere chiamato a rispondere del decorso post operatorio se il suo intervento non è espressamente richiesto o se tale intervento non è imposto da particolari condizioni del paziente. (Nella specie, la Corte ha ritenuto che non vi fossero elementi per addebitare il fatto alla responsabilità colpevole dell'anestesista, la cui responsabilità era stata affermata attraverso un improprio richiamo dei principi in tema di responsabilità di équipe; infatti, l'anestesista risultava avere svolto il proprio ruolo solo durante l'intervento chirurgico e non era stato chiamato a seguire il decorso post operatorio del paziente, dove era stato ravvisato il comportamento colpevole che aveva provocato le lesioni al paziente, né il relativo intervento in quella sede era imposto dalle particolari condizioni del paziente; per l'effetto, poteva e doveva trovare piena applicazione il principio di affidamento, con conseguente annullamento senza rinvio in parte qua della decisione di condanna. (Corte di Cassazione Sezione 4 Penale, Sentenza del 6 agosto 2009, n. 32191)



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REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

LA CORTE SUPREMA DI CASSAZIONE

SEZIONE QUARTA PENALE

Composta dagli Ill.mi Sigg.ri Magistrati:

Dott. CAMPANATO Graziana - Presidente

Dott. MARZANO Francesco - Consigliere

Dott. ZECCA Gaetanino - Consigliere

Dott. IACOPINO Silvana Giovan - Consigliere

Dott. PICCIALLI Patrizia - rel. Consigliere

ha pronunciato la seguente:

SENTENZA

sul ricorso proposto da:

1) RI. AD. N. IL (OMESSO);

2) GO. FR. N. IL (OMESSO);

avverso SENTENZA del 14/12/2007 della CORTE APPELLO di MILANO;

visti gli atti, la sentenza ed il ricorso;

udita in PUBBLICA UDIENZA la relazione fatta dal Consigliere Dott. PICCIALLI Patrizia;

Udito il Procuratore Generale in persona del sost. proc. gen. Dott. CEDRANGOLO Oscar che ha concluso per l'annullamento senza rinvio per intervenuta prescrizione e conferma delle statuizioni civili;

udito, per la parte civile, l'avv. RUSSI Giuseppe del Foro di Milano che chiede la conferma della sentenza impugnata;

udito il difensore avv. CACCIUTTOLO Manuela del Foro di Milano per Ri. Ad. e l'avv. BRASA Mario del medesimo Foro, che concludono per l'annullamento della sentenza impugnata.

FATTO E DIRITTO

La Corte di Appello di Milano con la sentenza impugnata confermava, per quanto qui rileva, la sentenza del giudice di primo grado nella parte che aveva dichiarato Ri.Ad. e Go.Fr. colpevoli del reato di lesioni colpose gravi in danno di R. A. (fatto avvenuto in (OMESSO)).

La Dott.ssa Ri. ed il Dott. Go. erano stati chiamati a rispondere del reato in questione in qualita' di medici, addetti presso la Casa di Cura (OMESSO), che, rispettivamente quale medico anestesista e medico chirurgo, avevano avuto in cura il paziente nella fase post operatoria a seguito dell'intervento di rimozione dell'ernia iatale.

A carico dei prevenuti, con il conforto degli esiti delle consulenze medico - legali, era stata formulata l'originaria imputazione individuando tre profili di colpa:la scelta di ricorrere, nella fase pre - operatoria, alla rimozione dell'ernia iatale, mediante un intervento di tipo laparoscopico, anziche' laparatomia); l'avere cagionato, nella fase operatoria, lesioni perforanti all'esofago; non avere correttamente diagnosticato la fistolizzazione in mediastino (ossia un versamento pleurico bilaterale dovuto ad una lacerazione della parete esofagea), verificatasi successivamente all'intervento, nella fase post - operatoria.

La sentenza di primo grado, confermata sul punto da quella di appello, aveva escluso qualsiasi profilo di responsabilita', sia in relazione alla scelta dell'intervento di tipo laparoscopico sia in ordine alle lesioni esofagee verificatesi nel corso dell'intervento, ed aveva individuato quale profilo di colpa esclusivamente quello afferente la fase post - operatoria, a far data dal (OMESSO) perche' "nei primi giorni dopo l'intervento la diagnosi poteva non essere facile ed era corretto vagliare altre possibili cause della sintomatologia presentata, tra cui quella cardiaca", apparendo chiaro il quadro clinico solo da quella data. Il giudice di appello riteneva, pertanto, che i due sanitari rispondessero di una parte del prolungamento della malattia e del pericolo di vita del R. "non tanto per le sue condizioni cliniche, ma soprattutto perche' egli visse sino al (OMESSO) tali condizioni in un ambiente del tutto inadeguato a fronteggiarla, senza che venissero approntati atti diagnostici e, di conseguenza, atti terapeutici precisi ed anche perche' la mediastite che ne derivo', allorche' venne diagnosticata dopo oltre cinque giorni dall'esordio, era ormai gravata da una prognosi infausta con mortalita' pressoche' del 100%".

Ricorrono per cassazione entrambi gli imputati.

Nell'interesse della Dott.ssa Ri. vengono proposti due distinti ricorsi. Con il primo, a firma dell'avv. CACCIUTTOLO, si censura come erronea e gravemente carente la motivazione della sentenza di condanna, sia sotto il profilo della ricostruzione del nesso eziologico, sia sotto quello dell'accertamento della colpa.

Si prospetta, in proposito, il travisamento del fatto e l'adozione di soluzioni differenti per posizioni identiche evidenziando come la condotta della Dott.ssa Ri. , medico anestesista, subordinato all'altro medico, responsabile del reparto, il quale era stato assolto, fosse esente da colpa e fosse inapplicabile l'ipotesi di cui all'articolo 113 c.p..

Sotto tale profilo, dopo aver messo in evidenza i compiti spettanti all'anestesista, si sottolinea che nessun profilo di colpa era stato individuato con riferimento al trattamento anestesiologico sia durante l'intervento che nella immediatezza dello stesso, quando era stata verificata nelle ore successive l'avvenuta metabolizzazione di tutti i farmaci impiegati per l'anestesia. La complicanza in cui era incorso il R. era una conseguenza diretta dell'insuccesso della riparazione esofagea iatrogena, eseguita dal chirurgo nel corso dell'intervento e non era connessa ad una non corretta esecuzione dell'anestesia.

Si censura la sentenza anche nella parte in cui aveva ritenuto sussistente l'ipotesi della responsabilita' medica di equipe, cosi' disattendendo i principi espressi dalla giurisprudenza di legittimita', che pone a presupposto di tale ipotesi la possibilita' per il medico, nel valutare le attivita' degli altri componenti l'equipe, di porre rimedio ad errori altrui che siano evidenti e non settoriali, e come tali rilevabili ed emendabili con il sussidio di conoscenze scientifiche del professionista medio.

Nel caso concreto si sostiene che il problema scaturito nel post operatorio (ben cinque giorni dopo l'intervento chirurgico) fosse specifico, settoriale e non conoscibile da un professionista medio, essendo di competenza propria ed esclusiva del medico chirurgo che aveva eseguito l'intervento. In particolare, la complicanza di tipo perforativo esofageo che aveva determinato pneumediastino, mediastinite, idropneumatorace e shock, non poteva essere considerata un errore diagnostico evidente, conoscibile ad un professionista medio, pertanto un anestesista poteva non essere in grado di diagnosticare tempestivamente la predetta complicanza. Esulavano, pertanto, dalla fattispecie i requisiti della cooperazione colposa ex articolo 113 c.p. contestata alla ricorrente, alla quale non poteva essere richiesto di porre rimedio all'errore del chirurgo, peraltro, non evidente e strettamente inerente alla patologia trattata, soprattutto tenuto conto che la condotta tenuta dagli specialisti nel caso in esame era stata caratterizzata da plurimi accertamenti, ivi descritti, cosi che nessun dubbio poteva sorgere sulla non corretta condotta tenuta dai medesimi.

Sotto tale profilo, si afferma che nessuna valida critica poteva essere posta nei confronti anche degli altri sanitari del (OMESSO), anche alla luce delle conclusioni espresse dal consulente nominato dal Tribunale, il quale, dopo aver dato atto che nei primi giorni dopo l'intervento la diagnosi poteva essere non facile ed era corretto vagliare altre possibili cause della sintomatologia presentata, tra cui quella cardiaca, aveva dato atto che solo dal (OMESSO) il quadro clinico era chiaro e la diagnosi doveva assolutamente essere posta. Siffatta conclusione trovava conferma nei dati emergenti dalla cartella clinica secondo la quale i primi dolori al torace vennero lamentati solo alle ore 17 del (OMESSO) ed immediatamente vennero espletati gli opportuni accertamenti (TAC e RX al torace, somministrazione di blue di metilene) con la corretta diagnosi di deiscenza della sutura esofagea gastrica non appena tecnicamente possibile e cioe' il giorno 14 novembre ed il conseguente trasferimento del paziente in terapia intensiva e ricerca di un ospedale munito di reparto di chirurgia toracica. Nessuna sottovalutazione dei sintomi della diagnosi era pertanto imputabile ai sanitari del (OMESSO) anche considerato che i sanitari dell'ospedale ove venne ricoverato il R. attesero 5 ore prima di effettuare il drenaggio e 29 ore prima di intervenire chirurgicamente.

La sentenza viene censurata anche sotto il profilo del ritenuto nesso di causalita', che si assume insussistente.

In tal senso si richiama la motivazione della sentenza impugnata che a pag. 30 nel riportare le conclusioni del perito nominato dal Tribunale secondo le quali, ipotizzando una diagnosi piu' tempestiva ed un minore ritardo nell'apposizione del drenaggio pleurico le condizioni del paziente non sarebbero state comunque diverse, aveva affermato che non erano conseguentemente ravvisabili profili di responsabilita' a carico dei sanitari del (OMESSO) per le conseguenze invalidanti perche' in tal senso era stato raggiunto solo un giudizio di probabilita' rispetto ad una diagnosi piu' tempestiva che avrebbe comportato la possibilita' di un intervento piu' conservativo.

Anche nel caso di una pronta e tempestiva diagnosi, il medico avrebbe dovuto ricorrere ad un nuovo intervento chirurgico, giacche', come emergeva dalle conclusioni concordi di tutti i periti, in caso di lesione esofagea l'intervento ideale (costituito dalla sutura diretta della discontinuita' esofagea con punti riassorbibili) e' possibile solo qualora la diagnosi venga posta entro le 24 - 36 ore dal verificarsi dell'intervento.

In ogni caso le lesioni di cui era rimasta vittima la parte offesa (disformismo del tratto prossimale, cervicale dell'esofago) erano riconducibili all'intervento praticato presso l'altro Ospedale e difetterebbe la prova che in caso di pronta e tempestiva diagnosi tali lesioni non si sarebbero verificate ovvero si sarebbero manifestate in modo meno intenso. Con lo stesso motivo la ricorrente lamenta la violazione della normativa in tema di valutazione della prova, sostenendo che la decisione era fondata su indizi scollegati privi dei requisiti prescritti dall'articolo 192 c.p.p..

Con il secondo motivo si rileva l'erronea conversione della pena da parte del giudice di appello, che, in violazione della Legge n. 689 del 1981, articolo 53, secondo il quale un giorno di carcere corrisponde ad euro 38,00 di pena pecuniaria, aveva convertito i 20 giorni di reclusione in euro 1.000,00.

Con il terzo motivo e quarto motivo lamenta che il giudice di appello, avendo esclusa l'aggravante e ridotta la pena, non aveva pero' indicato la pena base ne' l'eventuale diminuzione del beneficio di cui all'articolo 62 bis c.p..

Inoltre, sempre con riferimento al trattamento sanzionatorio, censura la sentenza che in ogni caso non avrebbe sufficientemente tenuto conto degli elementi di cui all'articolo 133 c.p..

Con il secondo ricorso, presentato dall'avv. Bruno M. Giordano, viene proposto un unico e articolato motivo con il quale si denuncia la carenza della motivazione in ordine alla pretesa sussistenza del nesso di causalita' tra l'asserita omissione di tempestiva diagnosi della complicazione esofagea e l'evento lesivo.

In tal senso si richiama la motivazione della sentenza impugnata che a pag. 30 nel riportare le conclusioni del perito nominato dal Tribunale secondo le quali, ipotizzando una diagnosi piu' tempestiva ed un minore ritardo nell'apposizione del drenaggio pleurico le condizioni del paziente non sarebbero state comunque diverse, aveva affermato che non erano conseguentemente ravvisabili profili di responsabilita' a carico dei sanitari del (OMESSO) per le conseguenze invalidanti perche' in tal senso era stato raggiunto solo un giudizio di probabilita' rispetto ad una diagnosi piu' tempestiva che avrebbe comportato la possibilita' di un intervento piu' conservativo.

L'affermazione di responsabilita' dei medici Ri. e Go. si pone, pertanto, in contraddizione con tale affermazione, la cui logica conseguenza avrebbe dovuto essere l'assoluzione di tutti i sanitari dell'Ospedale (OMESSO).

In particolare, l'affermazione di responsabilita' della Dott.ssa Ri. , medico anestesista, e' contraddittoria rispetto all'assoluzione pronunciata dalla stessa sentenza nei confronti dell'altro anestesista, del quale la Corte di merito ha escluso ogni profilo di colpa sulla base della considerazione che lo stesso, dopo l'operazione svoltasi regolarmente ed avere esaurito il suo compito primario fino al (OMESSO), si era legittimamente disinteressato della vicenda. Nel dichiarare la penale responsabilita' della Dott.ssa Ri. i giudici di merito non avevano tenuto conto del diverso ruolo e funzione dell'anestesista negli ospedali, fissato dalla Legge n. 653 del 1954, rispetto a quello svolto dal chirurgo, il quale solo era tenuto a svolgere quella attivita' diagnostica la cui omissione e' stata censurata penalmente.

Si denuncia la contraddittorieta' della sentenza laddove nelle conclusioni esclude l'aggravante contestata del permanente indebolimento dell'organo della digestione e nella motivazione afferma che dal ritardo diagnostico sono conseguiti per il paziente pericolo di vita e prolungamento della malattia ed invalidita' permanente e temporanea.

Nell'interesse del Dott. Go. , l'avv. BRASA propone un unico ricorso con il quale articola cinque motivi.

Con il primo motivo lamenta la mancata identificazione delle regole di cautela che non sarebbero stata osservate dal sanitario. Censura, in particolare, la valutazione della Corte di merito che aveva individuato la condotta colposa del Go. nella tardiva diagnosi del versamento pleurico con il conseguente ritardo terapeutico. Quanto al ritardo diagnostico si sostiene che il comportamento del sanitario ben lungi dal presentarsi acritico ed incongruo, come definito dai giudici di appello, era stato immediatamente improntato ad individuare eventuali problemi di natura cardiovascolare della persona offesa a fronte di segni clinici che fino al (OMESSO) non erano manifesti e significativi con certezza di lesione esofageo. Nessuna sottovalutazione della sintomatologia - si sostiene- puo' essere imputata al Dott. Go. ed alla sua equipe che in data (OMESSO) sottopose il . Rossattini ad. un. rx. to. in. un. ve. pl. al. lu. de. qu. er. st. fo. l'. di. de. le. es. ch. no. ve. pe. co. da. pr. de. bl. di. me. al. qu. fe. se. il. gi. su. il. ga.

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(OMESSO)9 novembre 2000

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